Yo, _______________________________(Padre/Madre de familia/representante), por la presente doy mi autorización y consentimiento a

Nombre ____________________________

Dirección ____________________________

____________________________

Teléfono ____________________________

para que entregue información médica, social y académica de

_______________________________(Nombre del niño), nacido en _______________________________(M/D/A)

De la misma forma yo autorizo al Sistema Escolar de la Ciudad de Athens para que entregue la información médica, social y académica que sea requerida por los médicos, agencias, escuelas, e instituciones con el propósito de mejorar el bienestar físico/académico del niño anteriormente mencionado. Yo entiendo que el Sistema Escolar de la Ciudad de Athens no revelará o diseminará ninguna información creada o recibida acerca de mi hijo excepto por motivos de tratamiento médico apropiado, o una evaluación social y/o académica. Toda la información recibida por parte del Sistema Escolar de la Ciudad de Athens será compartida con los trabajadores sociales, enfermeros, directores, maestros, consejeros, y sicólogos sólo cuando sea necesario.

Yo entiendo que ésta autorización es válida por el año escolar_2020-2021. Entiendo que puedo anular ésta autorización en cualquier momento con una notificación por escrito al Sistema Escolar de la Ciudad de Tuscaloosa, pero esta no tendrá ningún efecto sobre la información recibida antes de la revocación.